Аллергические аденоиды у детей

 

Аллергические заболевания являются актуальной проблемой практического здравоохранения и в последние десятилетия привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей.

По данным ВОЗ, аллергические заболевания по своей распространенности занимают третье место в мире, т. к. почти у 40% населения высокоразвитых стран имеются признаки атопии. Научный прогноз свидетельствует о дальнейшем росте числа аллергических заболеваний, который особенно заметен в детском возрасте.

Вместе с тем самой распространенной патологией ЛОР-органов в детском возрасте являются заболевания лимфаденоидного кольца глотки, их гипертрофия и воспалительные заболевания.

По данным мировой статистики, к 14 годам жизни у 10-15% детей имеются различные признаки аллергии, а у 30-40% пациентов с аллергическим ринитом диагностируют аденоидные вегетации.

Вопрос о значении аденоидных вегетации в патогенезе аллергии не является решенным до настоящего времени. Сочетание и взаимодействие аллергического ринита, аденоидита и бронхиальной астмы — важнейшая проблема современной аллергологии и оториноларингологии. Связь этих заболеваний требует серьезного изучения, в частности вопрос о влиянии аденотомии на дальнейшее течение аллергического ринита. Пока нет ответа на вопрос, повышает ли удаление глоточной миндалины риск заболевания бронхиальной астмы.

При значительном увеличении глоточной миндалины нарушается нормальное носовое дыхание, вследствие чего нарушается мукоцилиарный транспорт и возникает застой слизи в полости носа. Чужеродные частицы, аллергены, вирусы, бактерии, химические вещества, проникающие в полость носа с потоком вдыхаемого воздуха, прилипают к слизи. Фиксирующиеся в полости носа и носоглотки аллергены становятся триггерами аллергического воспаления, размножение вирусов^ рост бактериальных колоний приводит к возникновению инфекционного воспаления; вследствие чего клинические различия между этими, двумя формами патологии могут стираться

Оториноларингологу важно своевременно распознать суть патологического процесса в верхних дыхательных путях, т. к. от своевременного и правильно установленного диагноза зависит назначение этиологически и патогенетически обоснованного лечения.

Актуальность вопроса обусловлена и тем. что, несмотря на большое количество лекарственных средств, используемых для лечения аллергического ринита и аденоидита, проблема терапии этого заболевания у детей далека от полного разрешения. Современный комплексный подход терапевтических мероприятий не всегда приводит к желаемому результату. Возникают новые проблемы, связанные с длительностью применения интраназальных средств и антигистаминных препаратов нового поколения, индивидуальной чувствительностью организма к аллергенам и фармакологическим препаратам у детей.

Проблема аллергического аденоидита у детей приобрела в последние годы особую актуальность. Это связано с тем, что дети с аллергическим ринитом часто наблюдаются с диагнозом; аденоидные вегетации и подвергаются оперативному вмешательству. Одни считают, что операция

5 приводит не только к рецидиву заболевания, но и существенному утяжелению аллергического ринита, другие считают, что без хирургической коррекции нельзя рассчитывать на успех восстановления носового дыхания. Перед врачами возникают вопросы: надо ли оперировать таких детей? Как и когда? Поэтому аденотомия у ребенка с аллергией должна иметь тщательно выверенные показания, во избежание усугубления клинических проявлений аллергоза [33, 34, 41, 45, 63, 178].

Все вышеизложенное объясняет интерес клиницистов к поиску новых методов лечения аденоидитов у детей, страдающих аллергией, позволяющих повысить эффективность проводимой терапии, уменьшить частоту рецидивов и осложнений.

Эти причины явились побудительным мотивом для изучения особенностей течения и лечения хронического аденоидита у детей с аллергией.

Приведенные выше аргументы позволяют полагать, что тема настоящего исследования актуальна и соответствует приоритетному профилактическому направлению детского здравоохранения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить роль аллергии в возникновении и течении хронических аденоидитов и повысить эффективность их лечения у детей.

В связи с этим предстояло решить следующие ЗАДАЧИ:

Выяснить, в какой степени аллергия лежит в основе хронического воспаления лимфоидной ткани носоглотки у детей.

Провести комплексное аллергологическое обследование детям с хроническими аденоидитами.

Определить особенности эндоскопической картины лимфоидной ткани носоглотки у детей с аллергией.

Изучить влияние аллергических аденоидитов на дыхательную функцию методом передней активной риноманометрии.

Исследовать слуховую функцию у детей с аллергическим аденоидитом.

Провести сравнительный анализ эффективности различных видов терапии аллергического аденоидита у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Выявлена частота встречаемости аллергических аденоидитов у детей, определены основные причинно-значимые аллергены.

Сформулированы основные эндоскопические признаки аллергических аденоидитов.

Проведена оценка состояния дыхательной и слуховой функции у детей с аллергическими аденоидитами.

Оценена эффективность различных консервативных и хирургических методов лечения аллергических аденоидитов.

Взаимосвязь аллергических заболеваний является в последние десятилетия важнейшей проблемой в современной практической аллергологии. Известно, что у 45-60% пациентов с аллергическим ринитом впоследствии может развиться бронхиальная астма, а у 50-70% детей с бронхиальной астмой наблюдается аллергический ринит [6, 113, 208, 219]. Общность механизмов воспаления и общий генетический фон дают основание некоторым авторам рассматривать бронхиальную астму и аллергический ринит как единое заболевание дыхательных путей (one way, one disease, allergic rhinobronchitis), где аллергический ринит — начальная стадия болезни, которая при определенных условиях может прогрессировать [51, 57, 187].

В детском возрасте часто обнаруживается взаимосвязь аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, причем вначале обычно возникают очаги инфекции и сенсибилизации организма в верхних дыхательных путях. У детей, особенно раннего возраста, таким очагом может быть гипертрофированная или воспаленная носоглоточная миндалина [38,203]. Так, по данным А. Ю. Матвеевой (2005), у детей с бронхиальной астмой имеет место высокая частота гипертрофии глоточной миндалины, достигающая 86,2% в случаях тяжелого течения заболевания, а в 30% бронхиальная астма осложняется хроническим аденоидитом.

Формы взаимосвязи заболеваний верхних и нижних отделов дыхательной системы могут быть различными. Возможны каналикулярный и лимфогенный пути инфицирования бронхов при патологии носа, носоглотки и придаточных пазух. Даже простое механическое выключение верхних дыхательных путей из участия в дыхательной функции ведет к необратимым изменениям бронхолегочного аппарата, так как утрачивается кондиционирующая функция верхних дыхательных путей, их защитная функция создания общего сопротивления дыхательного тракта.

Верхние дыхательные пути являются первым барьером на пути болезнетворных факторов, содержащих во вдыхаемом воздухе, и именно здесь происходит первая встреча организма с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми аллергенами. Недостаточность механизмов защиты верхних дыхательных путей приводит к реализации аллергических реакций, в которые вовлекаются и нижние дыхательные пути.

Все вышеизложенное делает понятной необходимость изучения характера, распространенности и значимости патологии носоглотки у больных с респираторными аллергозами.

По данным Г. Б. Федосеева (1996) частое сочетание (86%) гиперреактивности бронхов и изменений в носоглотке заставляет предполагать единую природу процессов, происходящих на различных уровнях дыхательной системы.

Общеизвестны многочисленные наблюдения клиницистов о наличии этиологической и патогенетической связи между заболеваниями ЛОР-органов (риниты, синуситы, аденоидиты, тонзиллиты) и поражениями сердечно-сосудистой системы (ревматизм, стенокардия), почек (нефриты, пиелонефриты).

Сегодня ни у кого не вызовет сомнения патогенетическая связь между хронической очаговой инфекцией, рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями, возникновением бронхиальной астмы, приступы которой могут начаться даже под влиянием запаха. Верхние дыхательные пути играют существенную роль в общем сопротивлении току воздуха, и поэтому даже легкий отек слизистой носа, носоглотки, трахеи или гортани ведет к значительному повышению сопротивления, а общее сопротивление повышается, по крайней мере, на четыре степени из-за радиуса верхних дыхательных путей [32]. Так, в частности, отек слизистой оболочки на 1мм в области перстневидного хряща сужает проход бронхов на 75%. [64]. Таким образом, чем выше происходит сужение дыхательных путей, тем существеннее изменяется общее сопротивление воздушному протоку, тем значительнее и клиническая симптоматика [4, 9,32,33].

Еще большее значение для функции нижних дыхательных путей имеют очаги хронической инфекции в полости носа и глотке, при которых воспалительный экссудат, стекая по задней стенке глотки или со струей воздуха, попадает в трахею и бронхи, вызывая воспалительные заболевания бронхолегочного аппарата. Многие авторы обнаруживали у больных хронической бронхолегочной патологией хронический аденоидит, своевременная санация этого очага инфекции способствовала выздоровлению или улучшала течение заболевания легких [45, 48, 64, 70, 170].

Современные представления о лечении хронических аденоидитов у детей, в частности осложненных аллергией

При осмотре пациентов применялись традиционные методы ото-, рино - и фарингоскопии: - риноскопия: производилась оценка формы наружного носа, состояния слизистой оболочки полости носа (цвет, отек), оценка формы и размеры носовых раковин, наличие искривления носовой перегородки, наличие и характер отделяемого в носовых ходах и в просвете носоглотки; фарингоскопия: оценивалось состояние слизистой оболочки ротоглотки, состояние небных миндалин, задней стенки глотки, наличие воспалительных изменений или стекание патологического отделяемого из-под мягкого неба, что косвенно может служить признаком аденоидита; - отоскопия: осмотр наружного уха, заушных областей, слухового прохода, барабанной перепонки (цвет, контуры, втянутость, наличие ретракционных карманов, транссудата, перфорации, отделяемого); - визуальная и пальпаторная оценка регионарных лимфатических узлов (подбородочных, переднешейных, подчелюстных, заднешейных, над - и подключичных).

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки проводилось в 13 отделении оториноларингологии МДГКБ и НКО ГНЦ «Институт Иммунологии ФМБА России» (фото 1).

Осмотр детей осуществлялся в положении сидя. Детям раннего возраста эндоскопическое исследование проводилось под местной аппликационной анестезией. Предварительно осуществлялась анемизация слизистой оболочки полости носа сосудосуживающими средствами (0,05% раствор називина, галазолина и др.). Раствор наносился на марлевые или ватные турунды, которые вводились в общий носовой ход на 5 минут. Затем производилась аппликационная анестезия 10% раствором лидокаина путем его распыления или нанесения на турунды.

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки (фото 2) выполнялось жестким или гибким эндоскопом (производитель жестких эндоскопов - фирма Karl Storz, Германия; Rudolf, Германия, мягких эндоскопов - фирма Otopront, Германия; Olympus, Германия) с диаметром оптической трубки 1,7мм, 1,9мм или 2,7мм. Угол зрения эндоскопа составлял 0, 30 (размер оптической трубки и угол обзора эндоскопа

Сначала мы эндоскоп проводим по нижнему носовому ходу, оцениваем цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, наличие и характер выделений на дне полости носа. Затем по мере продвижения эндоскопа в носоглотку, оцениваем размеры задних концов нижних носовых раковин и состояние глоточной миндалины (цвет, наличие отека, размер, расположение аденоидных вегетации и трубных миндалин, соотношение их с другими структурами носоглотки, высота хоан и сошника, наличие и характер патологического отделяемого, состояние глоточных устьев слуховых труб, пути транспорта риноносоглоточного секрета, состояние мягкого неба и его функциональное участие в изменении объема носоглотки, соотношение структур носоглотки при носовом и ротовом дыхании.

Вторым моментом исследования является проведение эндоскопа по среднему носовому ходу (наличие патологического отделяемого, полипов, анатомические структуры остиомеатального комплекса). В последнюю очередь осматривается верхний носовой ход (верхняя носовая раковина, задние клетки решетчатого лабиринта, сфеноэтмоидальный карман). При обнаружении пролабирования гипертрофированной глоточной миндалины в сфеноэтмоидальный карман можно спрогнозировать неэффективность обычной аденотомии, т. к. неудаленная часть аденоидных вегетации вновь опускается в носоглотку, и симптомы могут рецидивировать.

В протокол эндоскопического исследования включалась также эндоотоскопия, при которой оценивался цвет, опознавательные контуры, натяжение барабанной перепонки и ее подвижность при выполнении функциональных проб (Тойнби, Вальсальвы). Для этого мы применяли жесткий эндоскоп диаметром 2,7мм с торцевой оптикой 0.

2.2.4. Исследование слуховой функции.

Исследование слуха проводилось в 13 отделении оториноларингологии, КДЦ МДГКБ и ДТП №30. Всем детям проводились аудиометрия и/или акустическая импедансометрия (в зависимости от возраста ребенка).

Тональная пороговая аудиометрия проводилась на Diagnostic Audiometer AD 226 (США) (фото 4). Оценивались степень и характер тугоухости. Активная риноманометрия применима у детей, как младшего, так и старшего возраста.

Риноманометрия позволяет оценить сопротивление струе вдыхаемого воздуха путем измерения воздушного потока и изменений давления в полости носа. В основе исследования лежит принцип прохождения струи воздуха через трубку из области высокого давления в область низкого давления. Эта разница создается за счет усилия пациента при дыхании.

Методом ПАРМ были изучены показатели суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления воздушному потоку (СС). Все-параметры рассчитывались в следующих значениях давления: 75, 150, 300 Па. Результаты представлены в международной системе Си (давление - Паскаль — Па, объемный поток — кубические сантиметры в секунду — см /с, сопротивление — Паскаль на кубические сантиметры в секунду — Па/см /с). При стандартных условиях погрешность, из-за технических причин (взаимодействие между пациентом и измерительной системой (размер маски), глубина дыхания, функция носового клапана), составляет от 3 % до 10% [56, 146,147].

Эффективность лечения аллергического аденоидита у детей

Появление на современном рынке большого количества лекарственных препаратов значительно расширило возможности лечения аденоидитов. Однако выбор их должен производиться с учетом предрасполагающего к развитию данной патологии фактора.

Лечение хронических аденоидитов включает разнообразный круг мероприятий, а для детей, страдающих гипертрофией носоглоточной миндалины и хроническим аденоидитом, в частности осложненных аллергией, необходима особая схема лечения, учитывающая общий атопический фон организма.

Проведенные исследования показали, что более 80% детей с аллергическими заболеваниями имеют гипертрофию аденоидных вегетации П-Ш степени и даже аденоиды I степени осложняются аллергическим аденоидитом, что на сегодня выдвигает высокие требования к лечащему врачу.

В настоящее время существуют три основных метода консервативного лечения: элиминация аллергенов (уменьшает выраженность клинических проявлений и потребность в медикаментозном лечении); медикаментозная терапия (антигистаминные препараты, кромоны, топические глюкокортикостероиды); аллергенспецифическая иммунотерапия (введение в организм больного выявленного аллергена в минимальных концентрациях и дозах с постепенным их увеличением).

Первым условием достижения стойкой ремиссии при аллергическом аденоидите является элиминация (устранение) аллергена, которая проводится различными методами, но не всегда успешно.

В своей работе, в качестве элиминационной терапии (монотерапии), с лечебно-профилактической целью у детей с аллергическим аденоидитом, мы оценивали эффективность применения назального аэрозоля «Маример» (NICOMED, Австрия), состоящего из изотонического раствора морской воды с входящими в состав микроэлементами. Выбор препарата был обусловлен его способностью к микродиффузионному распылению в полости носоглотки, простотой и удобством использования у детей.

В исследование было включено 60 детей в возрасте от 2 до 14 лет, страдающих аллергическим ринитом и аденоидитом того или иного генеза: - 1 группу составили 30 детей, которые получали элиминационную терапию препаратом «Маример» по 1 впрыскиванию 4 р/д в течение 1 месяца; - 2 группа (контрольная) - 30 детей, получающие различные виды элиминационной терапии (0,9% раствор NaCl, аква-марис, салин) также в течение 1 месяца.

До лечения доминирующими симптомами, как в основной, так и в контрольной группах, являлись заложенность носа, длительный кашель и выделения из носа, храп и гнусавость также отмечались у многих детей. Рефлюкс носоглоточного секрета у детей основной группы отмечался у 14 (47%) детей, а у детей контрольной группы - 15 (50%) детей.

На фоне элиминационной терапии препаратом «Маример» в течение недели субъективно все пациенты основной группы отмечали значительное улучшение носового дыхания, снижение интенсивности кашля, а также облегчение эвакуации отделяемого из носа, по сравнению с детьми контрольной группы (фото 12).

Проводимые контрольные осмотры через месяц показали высокие результаты в виде исчезновения клинических симптомов (диаграмма 8, 9): у детей основной группы улучшение носового дыхания отмечалось у 23 (76,6%) детей, выделения из носа прекратились у 28 (93%) детей, кашель присутствовал - у 1 (3%) детей, храп и гнусавость также уменьшились у детей по сравнению с контрольной группой; в контрольной группе - улучшение носового дыхания отмечалось у 18 (60%) детей, выделения из носа прекратились у 21 (70%) детей, кашель присутствовал - у 5 (17%) детей.

При контрольном эндоскопическом осмотре (через 28 дней от начала терапии) отсутствие признаков аллергического воспаления в глоточной миндалине было более выражено у основной группы детей - у 29 (97%) детей, а в контрольной группе составило 22 (73%) детей. Применение препарата «Маример», в качестве монотерапии, на протяжении месяца показало значительную стойкость достигнутого клинико-эндоскопического результата за счет микродиффузионного распыления в носоглотке.

Следует отметить, что ни в одном случае не было отмечено побочных эффектов от применения элиминационных препаратов.

 


  • порнуха

  • На главную